妊娠期高血压疾病的治疗与管理，看最新共识怎么说？
妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一组疾病，是导致孕产妇和胎儿死亡的重要原因。中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组及高血压学组组织相关专家制定了《妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）》，内容包括诊断、分类、血压及靶器官损害评估、生活方式指导及药物治疗。关于妊娠期高血压疾病的治疗与管理建议，共识主要涉及以下内容。
非药物治疗
虽然妊娠期高血压疾病与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者降压治疗原则相似，所有患妊娠期高血压疾病的孕妇均应进行非药物治疗。患妊娠期高血压疾病的孕妇应情绪放松，保证充足的休息和睡眠时间，但不建议绝对卧床，应保证一定的运动量。在饮食上应注意营养丰富均衡。患妊娠期高血压疾病的孕妇不同于一般高血压患者，虽然严格限制食盐摄入量有助于降低血压，但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响。因此，患妊娠期高血压疾病的孕妇应该适度限盐，推荐每日食盐摄入量控制在6 g（尿钠排泄100 mmol/d），但对于全身水肿者应当限盐。体重指数的增长应保持在孕期推荐的合理范围。对于诊断为子痫前期的孕妇建议产科住院治疗。
药物治疗
（1）无靶器官损害的孕妇：血压≥140/90 mmHg生活方式干预同时建议启动药物治疗，治疗过程中严密监测血压。
（2）有靶器官损害的孕妇：收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg生活方式干预同时启动药物治疗，治疗过程中严密监测血压及靶器官损害情况。
（3）对于血压≥160/110 mmHg的孕妇，属于妊娠期高血压急症，应收产科住院。
降压治疗的建议：紧急给予降压药物治疗，必要时启动静脉降压药物治疗。每15~30 min 监测血压直至降至<160/110 mmHg，并严密监测孕妇临床症状及体征，监测血常规、肝功能、肾功能，评估胎儿情况，由产科医生评估终止妊娠时机。
妊娠期高血压疾病孕妇的血压评估及诊疗流程见图2。
结合中国人群的研究及临床实践，经与产科专家讨论建议无危险因素的妊娠期高血压疾病孕妇将血压控制在140/90 mmHg以下，合并靶器官损害的妊娠期高血压疾病孕妇根据患者合并临床情况，将血压控制在135/85 mmHg。为保证子宫⁃胎盘血流灌注，孕妇血压不可低于130/80 mmHg。
（1）建议应用的药物：目前公认的妊娠期较为安全的常用口服降压药包括拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴（国内暂未上市）。
➤拉贝洛尔：α、β肾上腺素能受体阻滞剂，可用于备孕期及妊娠期各个阶段。建议作为妊娠期高血压疾病优选降压药物。
用法：100~200 mg，2~3次/d，根据血压调整。最大使用剂量2 400 mg/d。
有支气管哮喘、病态窦房结综合征、心传导阻滞未安装起搏器或慢性心力衰竭病史的孕妇禁用。
➤硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，剂型包括硝苯地平片、硝苯地平缓释片。硝苯地平缓释片可用于备孕期及妊娠期各个阶段，尤其是妊娠中晚期重度高血压。
用法：硝苯地平缓释片：10~20 mg，1次/12 h，根据血压调整剂量，最大使用剂量60 mg/d。
短效硝苯地平片起效快，降压幅度大，不良反应包括心跳加快、头痛等。可用于住院妊娠期高血压疾病血压严重升高时紧急降压，不推荐作为常规降压治疗。
➤甲基多巴：甲基多巴降压疗效较其他降压药物弱，且有抑郁及头晕等不良反应。因而一般不建议首选。推荐的起始剂量250 mg，2~3 次/d，最大剂量3 000 mg/d（分2~4次/d）口服。
（2）慎用的药物：利尿剂、阿替洛尔。
➤利尿剂：理论上利尿剂可能引起有效循环血量减少，因而导致胎儿生长受限和羊水减少。目前关于利尿剂对预防子痫前期及其并发症的影响尚有争议，因此不推荐使用。子痫前期患者也不主张常规应用利尿剂。最近有研究认为对于患有Liddle综合征的孕妇，应在妊娠期继续使用阿米洛利治疗。在孕妇出现全身水肿、肺水肿时，可根据情况酌情使用小剂量襻利尿剂。
➤阿替洛尔：选择性β1受体阻滞剂。研究证实其可能影响胎儿血流动力学，引起胎儿宫内生长受限，因此不推荐使用。
（3）禁用的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物。
（4）其他降压药建议：其他降压药如钙离子通道阻滞剂（氨氯地平、非洛地平、贝尼地平、维拉帕米等）、α受体阻滞剂等，暂无大型临床研究报道，不推荐使用。
妊娠合并重度高血压或子痫前期孕妇需应用静脉药物降压时，可使用拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、酚妥拉明、硝普钠。
静脉使用降压药物需从小剂量开始，严密监测孕妇血压及其他生命体征和胎儿宫内情况。
拉贝洛尔注射液：静脉注射：25~50 mg 溶于20 ml 10%葡萄糖注射液，5~10 min缓慢静脉推注，15 min后可重复给药，应用总量不应超过200 mg。静脉滴注：100 mg加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释至250 ml，滴速1~4 mg/min，根据血压调节。
乌拉地尔注射液：静脉注射：10~50 mg 5 min缓慢静脉推注，效果不满意5 min后可重复给药。静脉滴注：250 mg 溶于5% 或10% 葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，以2 mg/min静脉滴注，依据血压情况调整滴速，维持给药速率9 mg/h。
尼卡地平注射液：以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，以每分钟0.5 μg/kg静脉滴注，依据血压情况调整滴速，可逐步增加剂量到每分钟10 μg/kg。
酚妥拉明注射液：10~20 mg溶于5%葡萄糖注射液100~250 ml，10 μg/min静脉滴注，根据血压情况调整滴速。
硝普钠注射液：可能增加胎儿氰化物中毒的风险，但在其他降压药物无效或孕妇出现高血压危象时可使用，使用时间不大于4 h。
合并特殊情况的静脉用药建议如下：
（1）孕妇收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压（妊娠期高血压急症）：应按照妊娠期高血压急症的处理原则降压，密切监测孕妇生命体征及胎儿宫内情况，建议到产科积极治疗，征询妇产科专家意见，必要时终止妊娠。
（2）子痫前期和重度高血压/高血压合并神经系统症状：建议静脉应用硫酸镁（但硫酸镁不作为降压药使用），根据孕妇与胎儿的情况决定终止妊娠的时机。具体用法参照妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）。用药过程中需监测尿量、呼吸、心率和膝腱反射及血清镁离子浓度，有心脏传导阻滞、重症肌无力者、严重肾功能不全者禁用。
（3）合并急性心功能不全和急性冠状动脉综合征的孕妇：可静脉滴注硝酸甘油。具体用量：以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，以10~20 μg/min静脉滴注，依据血压情况调整滴速，可逐步增加剂量到200 μg/min。
对具备1项及以上的子痫前期危险因素的孕妇（如既往子痫前期病史、多胎妊娠、慢性高血压病史、1型或2型糖尿病、肾脏疾病、高凝状况、自身免疫性疾病病史等），建议从妊娠12~16周（不超过20周）起服用小剂量的阿司匹林（75~150 mg/d）。
终止妊娠的时机
子痫前期的孕妇在孕37周及以后或合并以下情况之一时建议即刻产科就诊住院治疗，经由产科医生评估确认终止妊娠的时机：
（1）应用3种降压药仍反复发作的严重高血压；
（2）进行性的血小板减少；
（3）进行性的肾功能异常或肝酶指标异常；
（4）肺水肿；
（5）异常的神经系统体征（如反复出现的视觉障碍、抽搐）；
（6）胎儿状态不稳定。对孕期<34周的妊娠期高血压疾病孕妇，权衡继续妊娠与孕妇疾病进展的相对获益和风险，建议参考上述合并情况，产科就诊评估，适时终止妊娠。
以上内容摘自：中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组,中华医学会心血管病学分会高血压学组.妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）[J].中华心血管病杂志,2020,48(03):195-204.
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